在宅酸素療法（HOT）の看護計画｜観察項目とOP・TP・EPの立て方

この記事は、訪問看護に従事する看護師・セラピストの方に向けて書いています。

在宅酸素療法（ざいたくさんそりょうほう、HOT）を導入された方を担当することになったとき、「病棟と同じ見方でよいのだろうか」と迷う場面があります。病棟ではモニターが常についていますが、在宅では週に数回の訪問しかありません。その数回で何を見て、何を記録に残すのかが問われます。

訪問看護では、機器の管理と生活の設計を同時に見ます。酸素をきちんと吸えているかだけでなく、その流量でお風呂に入れるのか、トイレまで歩けるのかまでが看護の範囲になります。看護計画は、この生活の側から立てるほうが実際に機能します。

すえひろ訪問看護ステーションでは、判断に迷う場面をチームで共有することを大切にしています。制度上むずかしいと思われることでも、まずは一緒に考えさせてください。専門職として責任を持って、誠実に向き合わせていただきます。

この記事では、HOTの看護計画をOP・TP・EPに分けて整理し、観察項目の挙げ方、SpO2の考え方、指導に必ず入れる内容、訪問のたびに機器のどこを見るのかをお伝えします。

在宅酸素療法の看護計画は何から立てるのですか

労作時から立てます。在宅酸素療法を導入される方の多くは、安静にしていれば数値が保てても、動いた瞬間に下がります。看護計画の軸を安静時の数値に置くと、実際に困っている場面が計画から抜け落ちます。

在宅酸素療法の保険適用は、高度慢性呼吸不全のうち、導入時の動脈血酸素分圧が55mmHg以下の方、および60mmHg以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす方で、医師が必要と認めた場合とされています（出典：診療報酬 C103 在宅酸素療法指導管理料）。適用基準そのものに、睡眠時と運動負荷時が明記されています。

つまり制度の側も、動いたときと眠っているときを問題にしています。日中じっと座っている場面だけを見て「安定しています」と記録すると、実態と離れます。

計画を立てる前に、その方の1日の動線を聞いてください。どこで息が上がるのか、トイレまで何歩か、入浴は誰の介助でどのくらいかかるのか。ここが決まると、観察項目もケアも自然に決まります。

観察項目（OP）には何を挙げればよいですか

数値と身体所見と機器の3つに分けて挙げます。SpO2だけを並べた計画は、在宅では機能しません。呼吸数、呼吸パターン、口すぼめ呼吸の有無、チアノーゼ、意識レベル、浮腫、体重、そしてカニューレが当たる部位の皮膚まで含めます。

原因となる疾患によって見る場所が変わります。在宅呼吸ケア白書によると、在宅酸素療法を受けている方の内訳はCOPDが45%、間質性肺疾患が18%、肺結核後遺症が12%、肺がんが6%、チェーンストークス呼吸を伴う慢性心不全が3%とされています（出典：日本呼吸器学会「在宅呼吸ケア白書」666施設19,789人の調査）。COPDの方と間質性肺疾患の方では、増悪のしかたも訴えも違います。

体重は見落とされやすい項目です。心不全を合併している方では、体重の増加が息切れより先に出ることがあります。毎日の体重をご家族に記録していただくだけで、判断材料が大きく増えます。

皮膚も必ず見てください。カニューレは耳の上と鼻の下に長時間当たり続けます。痛みを我慢して外してしまう方がいるため、皮膚を見ることは酸素を吸えているかの確認でもあります。

SpO2はどの値を目標にすればよいですか

その方の指示書に書かれた値が目標です。全員に共通する数字はありません。とくにCOPDの方では、数値を上げようとして酸素を増やすことが危険になります。GOLDのガイドラインでは、COPDの増悪時の酸素療法においてSpO2 88〜92%を目標とすることが示されています。

理由は、二酸化炭素の蓄積にあります。慢性的に二酸化炭素が高い状態が続くと、呼吸を促す働きが酸素の低さに依存するようになります。ここに高濃度の酸素を投与すると呼吸が抑制され、二酸化炭素がさらに溜まって意識障害に至ります。これがCO2ナルコーシスです。

そのため「苦しそうだから流量を上げる」は、してはいけない対応になります。訪問看護師自身も、指示された流量を独自の判断で変えません。変更が必要と考えたときは主治医に確認します。

観察としては、SpO2が保たれているのに傾眠が強い、頭痛や発汗がある、といった場面に注意してください。数値が良いことが安全を意味しないのが、この治療の難しいところです。

ケア（TP）には何を書きますか

動作を分割する支援を書きます。息が上がるのは動作そのものより、動作を続けることによる場合が多いためです。着替え、洗身、移動を一続きで行わず、途中で座って呼吸を整える時間を計画に組み込みます。

入浴は最も負荷の高い場面です。前かがみの姿勢と、湯につかることによる胸への圧、そして脱衣所との温度差が重なります。入浴前後のSpO2を測り、どの工程で下がるのかを特定すると、介助の入れどころが決まります。

口すぼめ呼吸を、指導ではなくケアとして一緒に行う時間も有効です。言葉で説明するだけでは動作に結びつかないことが多く、訪問中に一緒に数回行うほうが定着します。

鼻腔と口腔の乾燥にも対応してください。酸素の流れが続くと鼻腔が乾き、出血や不快感からカニューレを外す原因になります。加湿の要否は機器と流量によって異なるため、業者の説明書と主治医の指示を確認します。

指導（EP）に必ず入れることは何ですか

火気の管理です。これは省略できません。厚生労働省は、在宅酸素療法中の火災事故が繰り返し起きているとして注意喚起を続けています。2003年10月から2025年5月までに報告された火災事故は111件で、原因が特定されたもののうち喫煙が42件と最も多く、漏電の7件を大きく上回っています。

具体的な内容として、酸素濃縮装置などの使用中は装置の周囲2メートル以内に火気を置かないこと、酸素吸入中は絶対に喫煙しないことが示されています。ガスコンロ、仏壇のろうそく、ライターなど、生活の中の火をすべて洗い出してください。

流量を自己判断で変えないことも、必ず伝える項目です。理由まで説明してください。「増やすと危ないから」ではなく、「二酸化炭素が溜まって意識が遠くなることがあるから」と伝えるほうが守られます。

停電と災害への備えも入れます。酸素濃縮装置は電気で動くため、停電時には携帯用ボンベに切り替えます。ボンベの残量の見方と、業者・主治医の連絡先を、電話のそばに貼っておいていただくところまでが指導です。

訪問のたびに機器のどこを見るのですか

流量計、チューブ、フィルターの3か所です。まず流量計が指示どおりの目盛りにあるかを確認します。掃除や模様替えのあとにずれていることがあり、本人もご家族も気づいていない場合があります。

チューブは折れと抜けを見ます。ベッドの脚や車輪の下敷きになっている、延長チューブの接続部が緩んでいる、といったことが起こります。長さにも注意してください。長すぎるチューブは転倒の原因になり、短すぎるとトイレまで届かず外してしまう理由になります。

フィルターの目詰まりは機器の効率を落とします。清掃の頻度は機種によって異なるため、業者の説明書に従います。誰が掃除しているのかを確認しておくと、できていない場合に手を打てます。

そして機器そのものより大切なのが、装着されているかです。訪問時に外れている、夜だけ外している、という状況は少なくありません。外す理由が必ずあるので、責めずに理由を聞いてください。

ご家族への説明はどこまで踏み込むのですか

判断の分かれ目を渡してください。ご家族に求めたいのは数値の解釈ではなく、いつ連絡するかの線引きです。「SpO2が何%以下」だけでなく、「いつもより息が荒い」「呼びかけへの反応が鈍い」といった見た目の変化で伝えたほうが実際に動けます。

介護される方が疲れきってしまうことも防ぎたい点です。24時間つけている機器があると、家の中に常に音があり、ご家族も休まりません。負担を言葉にしてよいことをこちらから伝えてください。

説明した内容は記録に残します。誰に、いつ、何を伝えたかが残っていれば、担当が替わっても指導が繰り返しになりません。多職種で共有すべき内容は、サービス担当者会議や報告書に載せます。

すえひろは「制度上難しいと思われることでも、まずはご相談ください」という姿勢を大切にしています。判断に迷う場面ほど、抱え込まずにご相談ください。

まとめ

在宅酸素療法の看護計画は、安静時ではなく労作時を軸に立てます。観察項目は数値と身体所見と機器の3つに分け、SpO2は指示書の値を目標とします。COPDの方では高濃度酸素が呼吸を抑制するため、流量を独自の判断で変えません。指導では火気の管理を必ず入れます。報告された火災事故111件のうち、原因が特定されたもので最も多いのは喫煙でした。

在宅では、モニターの代わりに生活そのものを見ることになります。どこで息が上がるのか、なぜ外してしまうのか。その理由が分かると、計画は書ける形になります。

すえひろ訪問看護ステーションは、迷う場面をチームで共有することを大切にしています。ひとりで抱えず、一緒に考えさせてください。

よくある質問

Q1. 訪問看護師の判断で酸素の流量を変えてもよいですか。

変えません。とくにCOPDの方では、高濃度の酸素が呼吸を抑制してCO2ナルコーシスを起こすことがあります。変更が必要と考えた場合は主治医に確認してください。

Q2. SpO2の目標値はいくつにすればよいですか。

その方の指示書に記載された値が目標です。全員に共通する数字はありません。GOLDのガイドラインでは、COPDの増悪時の酸素療法において88〜92%を目標とすることが示されています。

Q3. SpO2は保たれているのに傾眠がある場合、どう考えますか。

二酸化炭素の蓄積を疑います。頭痛や発汗を伴うこともあります。数値が良いことが安全を意味しない点が、この治療の難しいところです。主治医に状況を伝えてください。

Q4. 火気の指導は、喫煙されない方にも必要ですか。

必要です。ガスコンロ、仏壇のろうそく、ライターなど、生活の中の火はほかにもあります。厚生労働省は、装置の周囲2メートル以内に火気を置かないよう示しています。

Q5. 訪問時に酸素を外していることが続く場合はどうしますか。

外す理由を聞いてください。カニューレによる皮膚の痛み、鼻腔の乾燥、チューブの長さが合わないなど、対処できる理由であることが多くあります。