訪問看護で使う医療保険と介護保険の違い｜自己負担・適用条件を比較

訪問看護を利用しようとしたとき、「介護保険と医療保険のどちらが使えるのか」と戸惑うご家族は多くいらっしゃいます。
実は、どちらが適用されるかは年齢・要介護認定・病状によって決まります。
選択できるものではありません。

結論から先にお伝えします。
要介護認定を持つ65歳以上の方は、原則として介護保険が優先です。
一方、特定の疾患や状態に該当する場合は、医療保険が優先されます。
この記事では、適用条件・自己負担の目安・判断の流れを三つの柱で整理します。
「制度が複雑で分からない」という声を日々いただいています。
諦めずに一緒に整理していきましょう。

訪問看護に使える保険とは？介護保険・医療保険の基本

訪問看護で使える公的保険は二つ。介護保険と医療保険です。
どちらが適用されるかは自分では選べず、利用者様の状況によって決まります。
まずはそれぞれの保険の対象者と役割を確認しましょう。
「介護保険と医療保険の違いがわからない」という声は利用者様・ご家族から毎日のようにいただきます。
基本を押さえておくことで、後々の手続きもスムーズに進みます。

介護保険とは：65歳以上または特定疾病の40〜64歳が対象

介護保険は、加齢や疾病によって日常生活に支援が必要になった方を支える制度です。
保険料は40歳から納付が始まり、65歳以上になると「第1号被保険者」として要介護・要支援認定を受けられます。
40〜64歳の方は「第2号被保険者」と呼ばれ、厚生労働省が指定する16の特定疾病が原因で要介護状態になった場合のみ対象です。
特定疾病には、筋萎縮性側索硬化症・多発性硬化症・末期の悪性腫瘍・パーキンソン病関連疾患などが含まれます（厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」）。
認定区分は要支援1・2から要介護1〜5の7段階で、区分に応じて利用できるサービス量の上限（支給限度額）が変わります。

医療保険とは：年齢・要介護認定に関わらず使えるケースも

医療保険は、健康保険・国民健康保険などの公的医療保険を指します。
訪問看護においては、要介護認定を持っていない方や40歳未満の方でも、主治医が発行する訪問看護指示書があれば利用できます。
また、要介護認定を持っていても、後述する特定疾患・精神科訪問看護・急性増悪などの条件を満たす場合は、医療保険が介護保険より優先されます。
医療保険を使う場合も、訪問看護ステーションとの契約と主治医の指示書が必要な点は共通です。

訪問看護では「原則として介護保険が優先」される理由

介護保険が優先される根拠は介護保険法にあります。
同法では、介護保険を利用できる状態にある方が医療保険で訪問看護を受けることを原則として認めていません。
これは、財源の適切な分担と重複利用の防止が目的です。
「医療保険の方が手続きが簡単だから使いたい」というご希望をいただくこともありますが、要介護認定がある場合は介護保険が基本です。
ただし例外も多く存在するため、主治医・ケアマネジャーへの相談が不可欠です。

介護保険が優先されるケース：年齢・認定状況別に解説

要介護認定を受けている利用者様には、原則として介護保険が適用されます。
以下では年齢と認定状況のパターン別に整理します。
「自分はどちらに当てはまるのか」を判断する際の目安にしてください。

65歳以上で要介護・要支援認定を受けている場合

65歳以上で要介護1〜5または要支援1・2の認定を受けている方は、介護保険が適用されます。
ケアマネジャーが作成するケアプランに訪問看護が組み込まれると、サービスを受けられます。
後述する医療保険優先のケース（末期がん・精神科訪問看護・特定疾病など）に当てはまる場合を除き、医療保険への変更は原則できません。
訪問看護ステーションが訪問を開始するには、主治医から発行される訪問看護指示書が必要です。
有効期間は最長6か月。更新のたびに主治医への依頼が生じます。
認定区分の変更があった場合は、ケアプランの見直しをケアマネジャーに相談してください。

40〜64歳（第2号被保険者）で特定疾病がある場合

40〜64歳の方で厚生労働省が指定する16の特定疾病（がんの末期・関節リウマチ・筋萎縮性側索硬化症・若年性認知症など）を抱える場合、介護保険の対象です。
特定疾病に該当するかどうかは、かかりつけ医に確認するか、市区町村の介護保険窓口に問い合わせてください。
該当すれば要介護認定の申請が可能になり、認定を受けることで介護保険のサービスを利用できます。
「40代だから介護保険は関係ない」と思われている方も、特定疾病があれば対象になります。

要介護認定の申請から訪問看護開始までの流れ

要介護認定の申請から訪問看護の開始まで、おおむね次の順序で進みます。
市区町村窓口に申請→認定調査（訪問員が自宅を訪問）→主治医の意見書作成→介護認定審査会での審査→認定通知（申請から約30日が目安）→ケアマネジャー選定・ケアプラン作成→訪問看護ステーション選定・契約→訪問開始、という流れです。
認定結果が届く前でも、「暫定ケアプラン」を使って先にサービスを受けられる場合があります。
在宅生活に不安がある時期を待機なしにサポートできる場合もありますので、ご相談ください。

医療保険が優先されるケース：厚労省指定の条件一覧

要介護認定を持っている方でも、特定の状態・疾患に当てはまれば医療保険が優先されます。
厚生労働省が定める条件を把握しておくと、制度の仕組みが整理されます。

厚生労働省が定める特定疾病（16疾患）と指定難病

厚生労働省告示で定められた16疾患（末期の悪性腫瘍・多発性硬化症・重症筋無力症・スモン・筋萎縮性側索硬化症・脊髄小脳変性症・ハンチントン病・進行性筋ジストロフィー症・パーキンソン病関連疾患・脊髄性筋萎縮症・球脊髄性筋萎縮症・慢性炎症性脱髄性多発神経炎・後天性免疫不全症候群・頸髄損傷・人工呼吸器を使用している状態）に罹患している方は、要介護認定の有無にかかわらず医療保険が適用されます（出典：厚生労働省告示第94号）。
さらに、指定難病（2024年4月時点で341疾患）の多くも医療保険で訪問看護を受けられます。
難病医療費助成制度の対象者は自己負担に月額上限が設定され、費用負担を大きく軽減できます。
「難病だから在宅療養が難しい」と思われている方も、訪問看護で在宅生活を続けられるケースは多くあります。

精神科訪問看護：医師の指示書が必要な条件

統合失調症・双極性障害・重度のうつ病など、精神科の疾患を主たる診断として訪問看護を受ける場合、医療保険が適用されます。
精神科を標榜する医療機関の医師が発行する「精神科訪問看護指示書」が必要で、要介護認定がある場合でも医療保険が優先されます。
精神科訪問看護は、服薬管理・生活リズムの整え方・家族関係のサポートなど、精神科専門のアプローチを在宅で提供します。
「病院には通えないけれど在宅でのサポートが欲しい」という方に利用していただいています。

末期がん・急性増悪など医療保険が優先される状態

末期の悪性腫瘍（がん）と診断された方は、医療保険で週4日以上の訪問看護を受けられます。
介護保険では週3日が標準的ですが、末期がんの方は医療保険によって頻回訪問が認められています。
また、利用者様の状態が急激に悪化した「急性増悪期」には、主治医が「特別訪問看護指示書」を発行します。
指示書の有効期間は最長14日間。この期間は医療保険で毎日でも訪問できます。
退院直後や術後の集中支援が必要な時期も、同様に医療保険が適用されるケースがあります。

要介護認定を受けていない40歳未満の方の場合

40歳未満の方は介護保険の被保険者ではなく、すべて医療保険での対応です。
難病・障害・けが・精神疾患などにより在宅療養が必要になった場合も、主治医の指示書があれば訪問看護を利用できます。
「若いから訪問看護は使えない」と諦めている方もいらっしゃいますが、そうではありません。
40歳未満でも在宅での看護・リハビリを継続的に受けられます。

費用の違い：介護保険と医療保険で自己負担はどう変わる？

保険の種類によって、利用者様の実際の支払い金額は変わります。
令和6年度の報酬データをもとに、目安となる費用をお伝えします。
「思ったより安い」「予算内で続けられる」と感じていただく方も多くいらっしゃいます。

介護保険利用時の自己負担目安（1割・2割・3割の違い）

介護保険の自己負担割合は所得に応じて1割・2割・3割の3段階です。
訪問看護（30分未満）の介護報酬は471単位。1単位はおおむね10〜11.5円（地域区分による）で、1割負担なら1回あたり471〜540円程度が目安です。
月に複数回の訪問を組み合わせられますが、支給限度額の範囲内での利用が必要です。
例えば要介護1の支給限度額は月16万7,650円相当。ケアプラン全体の中で訪問看護の費用をどう配分するか、ケアマネジャーと相談して決めます。
限度額を超えた部分は全額自己負担になるため、月ごとの使用状況の確認が大切です。

医療保険利用時の自己負担目安（1〜3割負担）

医療保険の訪問看護基本療養費Ⅰ（週3日まで）は1回5,550円です（2024年度診療報酬改定時点・出典：厚生労働省告示）。
1割負担なら1回555円、3割負担なら1,665円が目安です。
70歳以上の方は原則1割（現役並み所得者は2〜3割）になります。
週4日以上の訪問（末期がん・特定疾病の方）では加算が発生するため、詳細はスタッフにご確認ください。
医療保険には介護保険のような月額上限制度はなく、訪問回数が増えれば費用も増加します。

公費負担医療・難病医療費助成制度で負担を軽減する方法

指定難病の医療費助成を受けている方は、月ごとの自己負担上限額が設定されます。
所得区分が低い方は月0〜2,500円程度に抑えられる場合もあります（出典：厚生労働省・指定難病患者への医療費助成制度）。
障害者総合支援法に基づく自立支援医療（精神通院）の対象者は、自己負担が原則1割に軽減されます。
「どんな助成が使えるか分からない」という場合も、当ステーションのスタッフが一緒に調べます。
制度を組み合わせることで、予想よりも費用を抑えられるケースは少なくありません。

介護保険か医療保険か：判断のポイントとご相談の流れ

「どちらの保険が適用されるか分からない」というご相談は、毎日のようにいただきます。
ご自身で判断するのが難しいケースが多いため、専門家への相談を活用してください。
当ステーションでも、どちらの保険で対応するかを一緒に確認します。

かかりつけ医・主治医に指示書を依頼するタイミング

訪問看護を受けるには、必ず主治医の訪問看護指示書が必要です。
「訪問看護を使いたい」と思ったタイミングで、かかりつけ医に相談することから始まります。
主治医が「訪問看護が必要」と判断すれば指示書を発行してもらえます。
「こんなことを相談してよいのか」とためらわれることもあるかと思います。
ご状況をそのまま伝えていただければ、主治医が必要なケアの方向性を示してくれます。
指示書には有効期間と訪問の回数・内容が記載されており、ステーションはこれをもとにサービスを組み立てます。

ケアマネジャーとの連携：サービス担当者会議でできること

要介護認定を受けている方には、ケアマネジャー（介護支援専門員）が中心的な相談役です。
ケアプランに訪問看護を組み込む際、訪問看護ステーション・主治医・ご家族が集まる「サービス担当者会議」が開かれます。
ここで各専門職が意見を出し合い、利用者様お一人おひとりに合ったサービス計画が決まります。
「どのステーションに頼めばよいか」もケアマネジャーに相談できます。
当ステーションはケアマネジャーからの依頼にも迅速に対応しています。

「制度上難しいと言われた」場合でもご相談ください

私たちすえひろ訪問看護ステーションは、「制度上難しいと言われた」という状況でも、諦めずに可能性を探ります。
「介護保険の限度額を超えてしまった」「医療保険の対象になるか分からない」「複数の制度を組み合わせたい」といったご相談にも、専門職として責任を持って向き合います。
利用者様お一人おひとりの状況は違います。
まずはお電話やメールでお気軽にお問い合わせください。

訪問看護でできること・できないこと：透明性を持ってお伝えします

訪問看護のサービス範囲について、正直にお伝えします。
できることとできないことを明確にした上で、利用者様の幸せのために何ができるかを一緒に考えます。
「制度上難しいと思われることでも、まずはご相談ください」というのが私たちの姿勢です。

訪問看護でできること（医療処置・健康管理・家族支援など）

医師の指示書に基づいて、以下のサービスを提供しています。
健康状態の観察と記録（体温・血圧・脈拍・呼吸・意識状態の確認）、点滴や注射・採血などの医療処置、褥瘡（床ずれ）の処置と予防指導、カテーテル・ストーマの管理と交換、服薬管理の支援（飲み忘れ防止・副作用の観察）、リハビリテーション（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による機能訓練）、ご家族への介護技術指導、精神的なケアと相談対応、ターミナルケア（人生の最終段階における支援）。
いずれも主治医の指示のもとで行うもので、看護師が独断で医療判断を下すことはありません。
お一人おひとりの状態に応じて、最適なケアの内容を主治医と連携して決めます。

訪問看護でできないこと（家事援助・買い物代行・診察）

訪問看護は医療・看護に特化したサービスです。
次のことは対応の範囲外です。
掃除・洗濯・料理などの家事援助（これはホームヘルパー・訪問介護の役割です）、買い物や外出付き添い（一部例外を除く）、医師の診察そのもの（往診・訪問診療とは異なります）、歯科治療や理美容サービス。
家事援助が必要な場合は介護保険の訪問介護と組み合わせるのが一般的です。
訪問看護と訪問介護を同じ日に受けることも制度上可能です。

制度では難しいと感じたときこそ、一度ご相談ください

「制度上難しい」と感じていても、実際には別の方法で対応できることがあります。
私たちは利用者様が本当に望まれていることは何かを、一緒に考えさせていただきます。
複数の制度・サービスを組み合わせる提案、ケアマネジャー・主治医への橋渡しなど、できる限りの手段を探します。
「こんなことは無理かもしれない」と諦める前に、まずはお話を聞かせてください。
利用者様のために何ができるかを、制度の枠を超えて本気で考えるのが私たちの役割です。

訪問看護は、ご自宅での療養生活を医療面から支えるサービスです。
私たちすえひろ訪問看護ステーションは、利用者様お一人おひとりが望まれる生活を実現するため、制度にとらわれず、「どうすればこの方が幸せに暮らせるか」を本気で考え、諦めずに実行していきます。

「こんなこと相談してもいいのかな」「制度上難しいと言われたけれど…」と迷われることも、どうぞお気軽にご相談ください。
専門職としての責任と誇りを持って、真摯に向き合わせていただきます。

まずは、かかりつけ医やケアマネジャーにご相談いただくか、当ステーションまで直接お問い合わせいただければと思います。

よくある質問（FAQ）

Q. 介護保険と医療保険、どちらで訪問看護を受けるかは自分で選べますか？

原則として選ぶことはできません。
年齢・要介護認定の有無・病状によって適用される保険が決まります。
かかりつけ医またはケアマネジャーに状況を伝え、確認してもらうのが確実です。
当ステーションでも一緒に確認いたします。

Q. 要介護認定を受けていない場合、訪問看護は使えませんか？

使えます。
要介護認定がない場合でも、医療保険での利用が対象です。
40歳未満の方や認定申請前の方も、主治医の指示書があれば訪問を受けられます。

Q. 介護保険の限度額を超えてしまった場合でも訪問看護は続けられますか？

継続できます。
ただし限度額を超えた部分は全額自己負担になります。
状況によっては医療保険への切り替えを検討できるケースもあります。
ご状況をお聞かせいただければ、一緒に方法を考えます。

Q. 訪問看護師は医療行為を行えますか？

医師の指示書に基づく医療処置（点滴・褥瘡処置・カテーテル管理など）は行えます。
ただし医師の診察そのものは行えません。
健康状態の観察・ご家族への介護指導など、看護の専門性を活かしたサポートを提供します。

Q. 深夜や緊急時でも訪問してもらえますか？

すえひろ訪問看護ステーションは24時間365日の対応体制を整えています。
緊急時は電話でのご相談から対応します。
「こんな時間に申し訳ない」とご遠慮なさらず、気軽にご連絡ください。