居宅介護支援と訪問看護の連携｜現場目線で語る役割分担と流れ

担当している利用者様に訪問看護を導入したものの、報告のタイミングや役割分担がしっくりこない。
ケアマネジャーの皆様から、そうしたお悩みを日々お聞きしてきました。

先にお伝えします。
居宅介護支援事業所と訪問看護ステーションの連携とは、ケアマネジャーと訪問看護師の協働の仕組みを指します。
それぞれの専門性を持ち寄り、利用者様の在宅生活を医療と生活の両面から支える体制です。
うまく機能させる鍵は、「役割分担」「連携の流れ」「情報共有」の3点を最初に整えておくことにあります。

本記事では、両者の役割分担から、導入相談・サービス担当者会議・モニタリングという連携の流れまでを順に取り上げます。
さらに情報共有のコツも、現場の工夫を交えてお伝えします。
あわせて、現場でつまずきやすいポイントと、訪問看護でできること・できないことも取り上げます。
足立区で24時間365日対応を続ける訪問看護ステーションの視点から、現場目線でまとめました。
利用者様を真ん中に置いた連携づくりの一助になれば嬉しく存じます。

居宅介護支援と訪問看護の連携とは：役割分担を整理する

居宅介護支援と訪問看護の連携は、まず両者の役割分担を整理するところから始まります。
ケアマネジャーが生活全体の調整を、訪問看護師が医療面の支援を担う。
この境界線を共有しておくことが、スムーズな連携の出発点です。

役割を曖昧にしたまま走り出すと、対応が重なったり、逆に抜け落ちたりしかねません。
お互いの専門性を尊重し合える関係を、最初に築いておきたいところです。

居宅介護支援事業所とケアマネジャーの役割

居宅介護支援事業所とは、ケアマネジャーが在籍し、ケアプランの作成と各サービスの連絡調整を担う事業所のことです。
要介護認定を受けた利用者様が、適切な介護サービスを利用できるよう支援する拠点と言えます。

ケアマネジャー（介護支援専門員）は、利用者様の生活全体を見渡す立場です。
ご本人やご家族の希望を聞き取り、どのサービスをどう組み合わせるかを設計する役回りです。
訪問看護を含む各事業者との連絡調整や、サービス担当者会議の招集も大切な役割です。
利用者様が本当に望まれている暮らしは何か、一緒に考えながらプランを整えていく舵取り役と捉えています。

訪問看護ステーションの役割と医師の指示の位置づけ

訪問看護ステーションとは、看護師などが利用者様のご自宅を訪問する事業所のことです。
療養上のお世話や、医師の指示に基づく診療の補助を行います。
例えば、点滴や褥瘡（じょくそう）の処置、健康状態の観察、ご家族への介護指導などを担当します。

ここで欠かせないのが、主治医が交付する訪問看護指示書です。
訪問看護指示書とは、主治医が訪問看護の必要性と内容を指示する書類を指します。
この指示書がなければ、訪問看護ステーションはサービスを始められません。
指示書の有効期間は最長6か月で、更新のたびに主治医への依頼が生じます（厚生労働省）。
医療と介護をつなぐ要として、訪問看護師は主治医とケアマネジャーの双方と密にやり取りを重ねます。

ケアマネと訪問看護の役割分担の境界線

ケアマネと訪問看護の役割分担は、「生活の調整」と「医療的な支援」という軸で線を引くと分かりやすいでしょう。
ケアマネジャーは全体のプランニングと多職種の調整を、訪問看護師は健康管理と医療処置を主軸とします。

とはいえ、現場では境界が重なる場面も出てきます。
例えば、服薬の管理は訪問看護が、生活リズムの見守りはご家族やヘルパーが担う。
このように、誰が何を担うのかを具体的に決めておくと混乱を防げます。
この線引きは、後ほどのサービス担当者会議で固めていく流れです。
大切なのは、利用者様を真ん中に置き、互いの専門性を補い合う姿勢です。

連携が利用者様とご家族にもたらす価値

居宅介護支援と訪問看護の連携が機能すると、利用者様の状態変化に早く気づけます。
結果として、重症化の予防やご家族の安心につながる点が大きな価値です。
医療と生活の両面から支える体制こそ、在宅療養を長く続ける土台です。

連携は手段であって目的ではありません。
最終的に利用者様の暮らしがどう良くなるのか、その視点で意義を確認しておきましょう。

状態変化の早期発見と重症化の予防につながる

連携の第一の価値は、状態変化の早期発見です。
訪問看護師が定期訪問のたびに健康状態を観察し、わずかな変化をケアマネジャーへ伝える。
この流れがあると、悪化の兆しに早く手を打てます。

例えば、私たちが関わった80代の利用者様で、足のむくみが少しずつ強くなっていたケースがありました。
訪問時の気づきをケアマネジャーへ共有し、早めに受診へつないだことで、入院に至らずに済んだ例もあります。
小さな変化の共有こそ、重症化を防ぐ一手だと実感しております。

ご家族の介護負担と不安をやわらげる

二つ目の価値は、ご家族の負担と不安をやわらげられることです。
在宅介護では、「この症状は様子を見てよいのか」「夜中に急変したらどうしよう」という不安が常につきまといます。

連携が整っていると、ご家族はまず誰に相談すればよいかが見えてきます。
訪問看護が医療面の相談を受け、ケアマネジャーが生活面の調整を担う。
この役割が見えているだけで、ご家族の心理的な負担はぐっと軽くなるでしょう。
介護を抱え込みすぎないための支えを、チームで用意できるわけです。

医療と生活をつなぎ在宅療養の継続を支える

三つ目は、医療と生活をつないで在宅療養の継続を支える点です。
在宅療養は、医療だけでも介護だけでも成り立ちません。
両者が分断されると、利用者様はそのすき間で困ってしまいます。

ケアマネジャーが生活の希望をくみ取り、訪問看護師が医療面を支え、主治医が治療方針を示す。
この三者がかみ合うと、利用者様は望む場所で療養を続けやすいでしょう。
医療と生活の橋渡しこそ、連携が生み出す最大の成果と言えるでしょう。

連携の具体的な流れ：導入からモニタリングまで

ケアマネと訪問看護の連携は、導入相談から始まる一連の流れで進みます。
サービス担当者会議、サービス開始、モニタリング、緊急時対応へと段階を追って続く道のりです。
各場面でケアマネジャーが押さえておきたい要点を、順に見ていきましょう。
流れ全体を見渡しておくと、どの段階で何を共有すべきかが見えてきます。

導入相談と主治医への訪問看護指示書の依頼

連携の出発点は、訪問看護の導入相談です。
利用者様に医療面の支援が必要だと判断したら、ケアマネジャーは候補となる訪問看護ステーションへ相談を持ちかけます。
このとき、利用者様の状態・希望・自宅環境の情報を整理して伝えると、初回からかみ合った話ができます。

並行して欠かせないのが、主治医への訪問看護指示書の依頼です。
前述のとおり、指示書がなければ訪問看護は開始できません。
ケアマネジャーが主治医と訪問看護の橋渡しをし、指示書の交付がスムーズに進むよう調整しておくと安心です。

サービス担当者会議での目標とケアプランの共有

サービス担当者会議では、利用者様の目標と、それを実現するケアプランを関係者で共有します。
サービス担当者会議とは、居宅介護支援事業者が関係者を招集して開く会議のことです。
ケアプランの作成や変更の際に開催すると、介護保険制度上で定められた会議です。

この場で、訪問看護を含む各サービスの役割分担を固めます。
例えば、服薬管理は訪問看護、入浴介助は訪問介護、というように担当を整理しておくわけです。
利用者様の目標を中心に据え、各職種が同じ方向を向けるよう調整するのが、ケアマネジャーの腕の見せどころと言えるでしょう。
訪問看護師が同席できると、医療面の役割が具体的に詰められます。

サービス開始後のモニタリングと報告の受け取り方

サービスが始まったあとは、モニタリングを通じて状態を継続的に見守ります。
モニタリングとは、ケアプランが利用者様の状態に合っているかを定期的に見直す作業のことです。

ここで鍵を握るのが、訪問看護からの報告の受け取り方です。
訪問看護ステーションには、主治医へ訪問看護報告書を提出する定めがあります。
ケアマネジャーへも、ケアプランに沿った情報共有が行われます（厚生労働省）。
報告をただ受け取るだけでなく、状態変化があればプランの見直しにつなげる視点を持ちましょう。
気になる点はその都度問い合わせ、双方向のやり取りに育てていくことが大切です。

緊急時の連絡フローを事前に決めておく

緊急時の連絡フローは、何かが起きる前に決めておくことが肝心です。
夜間に状態が急変したとき、ご家族がまず誰に連絡するのか。
その一次連絡先と、主治医・訪問看護・ケアマネジャーへの伝達順を、紙にして共有しておきます。

24時間対応体制を整えた訪問看護であれば、夜間の一次対応を担えます。
夜間や急変時の具体的な流れは、訪問看護の緊急時対応と夜中の急変・連絡の流れでも解説しています。
フローが定まっていると、いざというときの迷いが減り、初動が速まるはずです。

情報共有のコツ：様式・ICT・頻度の工夫

連携の質は、情報共有の設計でほぼ決まると言っても過言ではありません。
どの様式で、どの手段を使い、どの頻度でやり取りするのか。
これを最初にすり合わせておくと、対応の初動が格段に速まります。
ここでは、報告様式・ICT・頻度という3つの工夫をお伝えします。

報告様式と訪問看護報告書の活かし方

情報共有の土台になるのが、決まった報告様式です。
訪問看護ステーションは主治医へ訪問看護報告書を提出することになっています。
報告書には、利用者様の状態や提供したケアが記載されます（厚生労働省）。

ケアマネジャーは、この報告書の内容をモニタリングやケアプランの見直しに活かせます。
ただし、書面のやり取りだけでは温度感が伝わりにくい場面もあるでしょう。
要点を箇条書きにした連絡票を別途用意するのも一案です。
双方が読みやすい様式を相談して決めておくと、情報が流れやすくなるでしょう。

ICTを使った多職種での情報共有

近年は、ICT（情報通信技術）を使って多職種が記録を共有する事業所が増えてきました。
ICTとは、パソコンやタブレットを使って情報をやり取りする仕組みのことです。

例えば、訪問のたびの記録をその日のうちに関係者へ共有できれば、状態変化への対応が速まります。
ケアマネジャー、訪問看護師、主治医、ヘルパーが同じ画面で情報を見られる環境が整えば、連絡の行き違いも減るでしょう。
ただし、利用する仕組みは事業所ごとに異なります。
導入時に、どの手段で情報を共有するのかを確認しておくことをお勧めします。

報告の頻度とタイミングをすり合わせる

最後の工夫は、報告の頻度とタイミングのすり合わせです。
状態が安定している時期と、変化が起きやすい時期とでは、必要な報告の密度が変わります。

安定期は月1回程度の定期報告にとどめ、状態変化があればその都度連絡をもらう。
このように、平常時と緊急時のルールを分けておくと運用が回りやすいでしょう。
「どんなときに、どの手段で連絡するか」を導入時に言語化しておくことが、後々の行き違いを防ぎます。
頻度を決めるときは、利用者様の医療依存度を物差しにすると判断しやすいでしょう。

連携でつまずきやすいポイントと対処法

連携が理屈どおりに進まない場面は、現場では珍しくありません。
つまずきの多くは、報告のタイミングのずれ・役割の重なり・保険制度への対応の遅れという3つに集約されます。
代表的なつまずきと対処の考え方を、ここで整理しておきます。

報告の頻度や内容の認識がずれる

最も多いつまずきが、報告の頻度や内容に対する認識のずれです。
ケアマネジャーは「もっと早く知りたかった」と感じ、訪問看護は「定期報告で十分だと思っていた」とすれ違う。
こうした行き違いは、連携の信頼を少しずつ削っていきます。

対処の核心は、最初の言語化です。
「状態がこう変わったら、この手段ですぐ連絡する」という基準を、導入時に具体的に決めておきましょう。
基準があれば、報告の遅れが「認識違い」なのか「本当の遅れ」なのかを切り分けられます。
気づいたときに早めにすり合わせ直す柔軟さも、長く続く連携には欠かせません。

サービスの線引きが曖昧で役割が重なる

二つ目は、サービスの線引きが曖昧になり、役割が重なる、あるいは抜け落ちる場面です。
訪問看護と訪問介護、リハビリ、福祉用具など、複数のサービスが関わるほど境界は見えにくいものです。

例えば、服薬の管理を訪問看護が担うのか、ご家族が担うのかが曖昧だと、飲み忘れの責任の所在もぼやけてしまいます。
対処として有効なのが、サービス担当者会議での具体的な役割の明文化です。
「誰が・何を・いつ」を一覧にして共有しておくと、重なりも抜けも防ぎやすくなります。
迷ったときは利用者様の目標に立ち返り、そこから役割を逆算する姿勢が役立ちます。

保険制度の切り替えへの対応が遅れる

三つ目は、医療保険と介護保険の切り替えへの対応が遅れるケースです。
訪問看護では、利用者様の状態によって、どちらの保険が適用されるかが制度上で分かれます。
末期の悪性腫瘍や厚生労働大臣が定める疾病、精神科訪問看護などの一定の条件では、医療保険が優先されます（厚生労働省）。

この切り替えに気づくのが遅れると、請求や手続きで混乱が生じかねません。
保険の違いについては、訪問看護で使う医療保険と介護保険の違いで詳しく整理しています。
制度をまたぐ手続きに慣れた事業所と連携しておくと、切り替えの判断もスムーズに運ぶでしょう。
事業所選びの観点は、ケアマネが訪問看護を選ぶ判断軸もあわせてご覧ください。

訪問看護でできること・できないこと（連携の前提）

ケアプランに訪問看護を組み込み、連携を設計するには、サービス範囲を正確に把握しておくことが欠かせません。
できること・できないことを明確に区別したうえで、線引きが難しいケースの考え方もお伝えします。
ここを誤解したまま連携を組むと、後から「思っていたのと違う」という行き違いが生まれます。

訪問看護でできること（医療処置・健康観察・リハ・家族支援）

訪問看護でできることは、医療と生活の両面にわたります。
主な内容は、医師の指示に基づく医療処置や、健康状態の観察と相談です。
ほかにも、リハビリテーション、服薬管理の支援、ご家族への介護指導などを担当します。

医療処置には、点滴、褥瘡などの創傷処置、カテーテルやストーマの管理、たんの吸引といったケアが含まれます。
受けられるサービスの全体像は、訪問看護で受けられるサービスと24時間対応でもまとめています。
利用者様お一人おひとりの目標に向けた個別のサポートも、訪問看護の大切な役割です。

訪問看護でできないこと（家事援助・買い物代行・診察）

一方で、訪問看護では行えないこともあります。
掃除や調理といった家事援助、買い物の代行は、訪問介護（ヘルパー）の業務です。
また、医師の診察そのものを訪問看護師が行うことはできません。

この線引きを連携の最初に共有しておくと、利用者様・ご家族の期待値がそろうはずです。
できないことを正直にお伝えするのは、信頼を築くための誠実さだと捉えています。
必要なサービスは、訪問介護や訪問診療と組み合わせて補っていく形が基本です。
ケアマネジャーがサービスを束ねる視点を持つと、すき間のない支援が組み立てられます。

「制度上難しい」と思われるケースこそ、まずご相談を

制度上難しいと思われるケースでも、利用者様の幸せのために何ができるかを一度ご相談ください。
「これ以上は難しい」と線を引く前に、さまざまな可能性を一緒に探らせていただきます。

他の事業所で「対応が難しい」と言われた利用者様についても、諦めずに方法を考えます。
すぐにお約束はできませんが、専門職として責任を持って、誠実に向き合います。
医療保険と介護保険の使い分けで道が開けるケースもあるため、制度面からの検討も含めてお手伝いします。
ケアマネジャーの皆様と情報を持ち寄り、利用者様にとっての最善を一緒に考えさせてください。

よくある質問（FAQ）

ケアマネジャーの皆様から、居宅介護支援と訪問看護の連携についてよくいただくご質問をまとめました。

Q. 居宅介護支援事業所と訪問看護ステーションの連携で、ケアマネは何をすればよいですか？

ケアマネジャーは、利用者様の目標と生活面の情報を訪問看護へ伝え、ケアプランに訪問看護の役割を位置づける調整役を担います。
導入相談から、主治医への指示書依頼の確認、サービス担当者会議での役割分担までが入り口です。
さらに、モニタリングでの報告の受け取りまでが中心的な関わりになります。
医療と生活をつなぐ橋渡し役として動くと、連携が回り始めます。

Q. 訪問看護からの報告は、どのくらいの頻度で受け取るべきですか？

明確な決まりはなく、利用者様の状態が安定しているかどうかで変わります。
状態変化が起きやすい時期は頻度を上げ、安定期は月1回程度にするなど、導入時にすり合わせておくと運用が安定します。
状態が変わったときには、その都度連絡をもらえるよう伝達ルートも合わせて決めておきましょう。

Q. サービス担当者会議に訪問看護師は必ず参加してもらえますか？

サービス担当者会議は居宅介護支援事業者が招集する会議で、ケアプランに位置づけた事業者へ参加を依頼します。
訪問看護師の参加が望ましい場面は多いものの、訪問スケジュールの都合で出席が難しいこともあるでしょう。
その場合は、照会という形で書面やオンラインで意見を求める方法もあります。
早めに日程を調整しておくと安心です。

Q. 医療保険と介護保険のどちらで訪問看護を使うかは、誰が判断するのですか？

利用者様の状態や疾患によって、適用される保険が制度上で分かれます。
末期の悪性腫瘍や厚生労働大臣が定める疾病、精神科訪問看護などの一定の条件では、医療保険が優先されます。
判断に迷う場面では、主治医・訪問看護・ケアマネジャーで情報を共有しましょう。
制度に詳しい事業所と連携すると、切り替えがスムーズに運びます。

Q. 緊急時の連絡は、ケアマネと訪問看護のどちらが先に動くのですか？

夜間や急変時の一次対応は、24時間対応体制を整えた訪問看護が担う場面が多くを占めます。
ご家族がまず誰に連絡するのか、その後どの順で関係者へ共有するのか。
この伝達順を、導入時にフローとして決めておくことが肝心です。
連絡先と伝達順を紙にして共有しておくと、いざというときの迷いが減ります。

Q. 他の事業所で「対応が難しい」と言われた利用者様も連携をお願いできますか？

ぜひご相談ください。
すえひろ訪問看護ステーションは、制度の枠を超えて利用者様の幸せのために何ができるかを一緒に考える姿勢を大切にしています。
すぐにお約束はできませんが、ケアマネジャーの皆様と情報を持ち寄り、諦める前に可能性を一緒に探らせていただきます。

訪問看護は、ご自宅での療養生活を医療面から支えるサービスです。
私たちすえひろ訪問看護ステーションは、利用者様お一人おひとりが望まれる生活の実現を目指します。
制度にとらわれず、「どうすればこの方が幸せに暮らせるか」を本気で考え、諦めずに実行していきます。

「こんなこと相談してもいいのかな」「制度上難しいと言われたけれど…」と迷われることも、どうぞお気軽にご相談ください。
専門職としての責任と誇りを持って、真摯に向き合わせていただきます。

居宅介護支援事業所の皆様との連携も、利用者様を真ん中に置いて丁寧に進めてまいります。
まずは、かかりつけ医やケアマネジャーにご相談いただくか、当ステーションまで直接お問い合わせいただければと思います。

参考・出典

• 厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」（診療報酬・訪問看護指示書／訪問看護報告書に関する告示）
• 厚生労働省「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（介護報酬・緊急時訪問看護加算／特別管理加算等）
• 厚生労働省「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」（居宅介護支援・サービス担当者会議）
• 厚生労働省「介護保険制度の概要」（介護支援専門員・ケアプラン・モニタリング）