腹膜透析（PD）の利用者様を担当するケアマネが知っておきたい訪問看護との連携ポイント

腹膜透析（PD）をご自宅で続ける利用者様のケアプランを担当し、「訪問看護とどう連携すればいいのか」「緊急時の対応はどうなっているのか」と不安を感じているケアマネジャーの方は少なくありません。腹膜透析は医療的な管理が必要な療法ですが、訪問看護師との連携がうまく機能すれば、利用者様が安心して在宅生活を続けられます。この記事では、腹膜透析の基本から訪問看護師との具体的な連携方法、緊急時の対応フローまでをまとめました。ケアプラン作成や多職種会議の場でお役立てください。

腹膜透析（PD）とはどんな治療か——ケアマネが知っておくべき基本

腹膜透析（PD）は、お腹の中の腹膜を透析膜として利用し、自宅で透析を行う治療法です。透析液をお腹に注入・排出することで、体内の老廃物や余分な水分を除去します。血液透析のように週3回通院する必要がなく、在宅で療養生活を続けながら治療できるのが大きな特徴です。

PDには大きく2種類あります。手動で1日数回液交換を行うCAPD（持続携行式腹膜透析）と、夜間に機械が自動で行うAPD（自動腹膜透析）です。利用者様の身体状況や生活スタイルによって、主治医が適した方法を選択します。

ケアプラン作成時のポイント：腹膜透析の利用者様は医療依存度が高く、「医療との連携体制」欄への記載が特に重要です。訪問看護指示書の内容と、訪問看護師が担う医療的ケアの範囲を事前に確認しておきましょう。

訪問看護師は腹膜透析の何をサポートするのか

腹膜透析の在宅管理において、訪問看護師は主に以下の役割を担います。ケアマネジャーがサービス担当者会議を開く際、訪問看護師の具体的な役割を理解しておくと、連携が格段にスムーズになります。

訪問看護師の主な支援内容は、透析液の交換補助・APD装置の管理・カテーテル出口部のケアです。利用者様ご自身や家族が交換操作を行えない「Assisted PD（支援型PD）」の場合、訪問看護師が透析液の交換を代行します。APD装置の初期設定や動作確認も看護師が担います。

身体状態の観察も重要な役割です。体重・血圧・排液の性状（色・混濁）・むくみなどを毎回確認し、異常の早期発見に努めます。腹膜透析で最も怖い合併症は腹膜炎です。排液が白濁している・腹痛がある・発熱しているといった症状を訪問看護師がいち早く察知し、主治医へ報告します。

医療保険・介護保険の仕組みを理解する

腹膜透析（在宅自己腹膜灌流指導管理）は、厚生労働大臣が定める別表第8に該当します。これにより、週4日以上・回数制限なく訪問看護を行うことができます。一方で、医療保険と介護保険のどちらが適用されるかは、別表第8では決まりません。要介護認定を受けた65歳以上の方は、原則として介護保険が優先されます。別表第7の疾病（末期がん・神経難病など）に該当する場合や、特別訪問看護指示書が出ている場合に医療保険が適用されます。

これはケアマネジャーにとって重要なポイントです。要介護認定を受けた65歳以上の方は、別表第7の疾病や特別訪問看護指示書がない限り、腹膜透析の訪問看護も原則として介護保険が優先されます。ケアプランへの位置づけ方や給付管理との関係について、訪問看護ステーションと事前に確認しておくことをお勧めします。

一方、清潔保持や入浴介助など生活援助部分は介護保険サービスとの組み合わせが可能です。利用者様の状態に応じて、医療と介護の両面からバランスよく支援を組み立てましょう。

サービス担当者会議での連携ポイント

腹膜透析の利用者様が在宅生活を安全に続けるには、主治医・訪問看護師・ケアマネジャー・ヘルパーが情報を共有し、役割を明確にする多職種連携が不可欠です。サービス担当者会議では、以下の点を確認しておきましょう。

確認すべき4つのポイントとして、まず緊急時の連絡体制を整えることが挙げられます。腹膜炎など急変時に誰がどこへ連絡するかのフローを全員で共有してください。次に訪問頻度と役割分担の確認です。Assisted PDの場合は液交換の回数に合わせた訪問スケジュールを組む必要があります。透析消耗品（透析液・交換キット）の在庫管理の確認も大切で、在庫切れが起きると透析ができなくなるため、供給ルートと管理担当者を決めておきましょう。最後に、主治医との情報共有ツールの確認です。2026年4月から「訪問看護医療情報連携加算」が新設されており、ICTを活用して診療情報を共有・管理した場合に月1回1,000円が加算される仕組みです（厚生労働省 令和8年度診療報酬改定）。

すえひろ訪問看護ステーションでは、サービス担当者会議への参加や退院前カンファレンスへの出席も積極的に対応しています。「このケースの連携、どう組めばいいか」とお悩みの際は、まずご相談ください。

すえひろ訪問看護ステーションの腹膜透析サポート

すえひろ訪問看護ステーションは、東京都足立区を拠点に24時間365日対応で在宅療養を支えています。腹膜透析（PD）の利用者様に対しては、Assisted PD対応・カテーテル管理・緊急時の早期対応を専門職として責任を持って担います。

「腹膜透析の利用者様を担当することになったが、訪問看護との連携の進め方がわからない」という場合でも、一緒に考えさせてください。制度上難しいと思われることでも、まずはご相談ください。ケアマネジャーの皆様が安心して多職種連携に臨めるよう、専門職として誠実に向き合わせていただきます。

まとめ

腹膜透析（PD）の利用者様を担当するケアマネジャーにとって、訪問看護師との連携は在宅生活の継続を支える核心です。訪問看護師は透析液交換・カテーテル管理・異常の早期発見という医療的な役割を担い、ケアマネジャーはその活動が円滑に行われるよう環境を整える司令塔として機能します。医療保険の適用範囲・緊急時フロー・消耗品管理をサービス担当者会議でしっかり確認しておくことが、安心・安全な在宅療養につながります。

すえひろ訪問看護ステーションは、腹膜透析の専門的なサポートと多職種連携を大切にしています。「どう連携すればいいかわからない」「まず相談したい」という方は、お気軽にお問い合わせください。

よくある質問（FAQ）

Q. 腹膜透析の利用者様のケアプランで、訪問看護は介護保険で計上できますか？

腹膜透析に関わる訪問看護でどちらの保険が適用されるかは、利用者様の状況によって異なります。要介護認定を受けた65歳以上の方は原則として介護保険が優先され、この場合は区分支給限度基準額（給付管理）の対象になります。別表第7の疾病や特別訪問看護指示書がある場合は医療保険となり、給付管理の対象外です。判断に迷う場合は、訪問看護ステーションや主治医、保険者にご確認ください。

Q. 腹膜炎が疑われるとき、ケアマネはどう動けばよいですか？

ケアマネが排液の濁りや腹痛・発熱などの症状の報告を受けた場合は、すぐに訪問看護ステーションへ連絡してください。緊急時の対応は訪問看護師と主治医が連携して行います。事前にサービス担当者会議で緊急連絡フローを共有しておくことが大切です。

Q. 訪問看護師はサービス担当者会議に参加できますか？

参加できます。すえひろ訪問看護ステーションでは、サービス担当者会議や退院前カンファレンスへの参加を積極的に行っています。腹膜透析の具体的な管理方針や緊急時対応についても、その場で確認・共有できます。

Q. 夜間や休日に腹膜透析の利用者様の状態が急変した場合は？

すえひろ訪問看護ステーションは24時間365日対応しています。夜間・休日問わず、緊急の訪問や電話相談に対応していますので、担当ケアマネジャーの方もご安心ください。

Q. 腹膜透析の利用者様を初めて担当します。相談できますか？

もちろんです。「腹膜透析のことがよくわからない」「どう連携を進めればいいかわからない」という状況でも、専門職として責任を持って、誠実にご説明させていただきます。まずはお気軽にお問い合わせください。