在宅療養の薬の管理、訪問看護でできること

「父が10種類以上の薬を飲んでいるのに、飲んだかどうかを覚えていない。毎日確認するのが私も限界で……」。在宅療養を支えるご家族から、こうした声をよくお聞きします。**訪問看護師は、服薬の確認や薬のセットだけでなく、多職種と連携しながら飲み忘れ・飲み過ぎ・多剤管理の悩みを丸ごと支援できます。**この記事では、訪問看護による服薬サポートの具体的な内容と、薬剤師との連携を活かした「チーム在宅医療」の実態をご説明します。

在宅療養で「薬の管理」が難しくなる理由

在宅療養中の服薬管理が難しくなる最大の理由は、複数の慢性疾患を抱えることで処方薬の数が増えるためです。厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編）」（2019年）によると、75歳以上の在宅療養者の約6割が6種類以上の薬を処方されており、服薬管理の複雑さが日常的な課題となっています。

認知機能・身体機能の低下が重なる

高齢になると、薬の種類や飲むタイミングを覚えておく認知機能が低下しやすくなります。加えて、手先のこわばりや視力の低下により、ヒートシールから薬を取り出す作業自体が困難になることもあります。記憶と動作の両方が影響するため、自己管理が難しくなるのは自然なことです。

多科受診による処方の複雑化

心臓の薬は循環器科、血圧の薬はかかりつけ医、膝の痛みは整形外科……と複数の医療機関に通うケースでは、どの薬がどこからのものか把握しにくくなります。令和5年（2023年）社会医療診療行為別統計（厚生労働省）によると、75歳以上の院外処方者の約24%が7種類以上の薬を処方されており、多科受診による処方の重複が大きな課題です。

家族介護者の負担増大

ご家族が毎朝・毎昼・毎晩と服薬を確認し続けることは、精神的・時間的に大きな負担になります。「飲んだ？」「飲んでない」のやりとりが繰り返されると、介護疲れにもつながりかねません。訪問看護師が定期的に関わることで、ご家族の負担を分担できます。

訪問看護師による服薬支援の具体的な内容

訪問看護師による服薬支援とは、単に「薬を飲んだか確認する」だけではありません。利用者様の生活リズムや認知・身体機能に合わせて、安全で無理のない服薬環境を一緒につくっていくことが核心です。

服薬状況の確認と残薬チェック

訪問時に残薬の数を確認することで、飲み忘れや逆に飲みすぎていないかを把握します。残薬が多いときは主治医や薬剤師に情報を共有し、処方の調整につなげます。「残薬の量」は利用者様の服薬状況を映す鏡であり、大切な観察ポイントです。

薬のセットと服薬介助

お薬カレンダーや服薬ケースに週単位で薬をセットすることで、飲み忘れや飲み間違いを大幅に防ぐことができます。ご本人が取り出しやすい位置にカレンダーを設置するなど、生活環境に合わせた工夫も行います。内服薬をセットすること・体調変化を観察することは、看護師だからこそできる専門的な支援です。

副作用・体調変化のモニタリング

服薬後のめまい、ふらつき、倦怠感などは薬の副作用である可能性があります。訪問看護師は「昨日の夜から足元がふらつく」といった変化を見逃さず、主治医への報告・相談につなげます。処方変更後は特に2週間程度、慎重に状態を観察することが大切です。

実際にあるケースでは、80代の利用者様が新しい薬を処方されてから転倒が増えたことを訪問看護師が気づき、薬剤師・主治医に情報を共有したところ薬の調整につながり、転倒リスクが改善したことがありました。日常のきめ細かな観察こそが、在宅での安全を支えています。

認知症がある場合の服薬管理：飲み忘れ・拒薬への対応

認知症がある利用者様の服薬管理は、特にきめ細かな対応が求められます。**「飲んだことを忘れる」「薬を飲む必要性が理解できない」「副作用で気分が悪い」など、拒薬や飲み忘れの背景には必ず理由があります。**その理由を探り、その方に合った工夫を重ねることが、私たちの役割です。

飲み忘れを防ぐ環境づくり

認知症の方は、耳で聞いた情報よりも目で見て繰り返し確認できることが伝わりやすい特徴があります。「お薬を飲みましたか？」と書いた紙を目につく場所に貼る、服薬カレンダーをリビングの見やすい位置に設置するなど、視覚的な手がかりを活用します。ご家族が毎朝電話で服薬を促すことで確実に飲めた事例もあります。

拒薬への寄り添い

「薬を飲みたくない」と拒否される場合、頭ごなしに勧めることは逆効果になりがちです。まず「なぜ嫌なのか」に耳を傾け、薬の数を減らせないか主治医に相談する、嚥下しやすい剤形に変更するなどの工夫を多職種で検討します。介護スタッフや訪問看護師、ご家族が連携してタイミングを変えながらサポートすることが有効です。

一包化で管理をシンプルに

複数の薬を1回分ずつまとめた「一包化（いっぽうか）」は、認知症の服薬管理に特に効果的です。ヒートシールを破いて取り出す手間や飲み間違いがなくなるため、ご本人もご家族も安心して管理できます。一包化の依頼は主治医・薬剤師へ相談することで実現できます。

薬剤師の訪問（居宅療養管理指導）との連携のしかた

在宅療養における服薬管理は、訪問看護師だけで完結するものではありません。**薬剤師が自宅を訪問して行う「居宅療養管理指導」と訪問看護が連携することで、より安全で確実な服薬サポートが実現します。**これが「チーム在宅医療」の姿です。

居宅療養管理指導とは

薬剤師が自宅を訪問して行う服薬支援には、保険の種類によって2つの制度があります。**要介護認定を受けている方には介護保険の「居宅療養管理指導（きょたくりょうようかんりしどう）」**が適用され、通院が困難な在宅療養者のご自宅に薬剤師が訪問して薬の配達・服薬状況の確認・副作用チェック・服薬指導などを行います。**要介護認定を受けていない方には医療保険の「在宅患者訪問薬剤管理指導」**が適用される仕組みです。いずれも月4回まで算定でき、主治医の指示に基づいて利用します。ご自身がどちらの対象かはケアマネジャーや主治医にご確認ください。

訪問看護師と薬剤師の役割の違い

訪問看護師は日常的な観察と服薬介助・体調変化の報告を担い、薬剤師は薬の専門家として処方内容の評価・一包化対応・残薬整理・医師への提案を担います。両者が情報を共有することで、「看護師が気づいたふらつきが薬の副作用かもしれない」という観察を薬剤師・主治医に伝え、処方の見直しにつなげることができます。

以下の表で役割の違いをご確認いただけます。

連携を始めるには

居宅療養管理指導を利用するには、主治医の指示が必要です。ケアマネジャーに「薬の管理が心配」と相談すると、薬剤師の訪問も含めたケアプランの組み直しを検討してもらえます。訪問看護ステーションからも連携の提案をお伝えできますので、まずはお気軽にご相談ください。

服薬管理で使える便利グッズ・一包化の活用法

日常の服薬管理を少しでも楽にするツールや工夫は、多数あります。利用者様の認知・身体機能や生活スタイルに合わせて選ぶことが大切です。ここでは訪問現場でよく活用されているものをご紹介します。

お薬カレンダー・服薬ケース

お薬カレンダーは、1週間分の薬を朝・昼・夕・就寝前のポケットに分けて入れておけるツールです。「今日の朝の薬がまだ残っている」と一目でわかるため、飲み忘れの確認が誰でもできます。ただし、転倒リスクのある方は設置場所に注意が必要です。訪問看護師が生活環境を確認しながら最適な場所を提案します。

一包化のメリットと依頼方法

一包化とは、1回に飲む複数の薬をまとめて1袋に包む調剤方法のことです。薬を取り出す手間が省け、飲み間違いや飲み忘れが大幅に減ります。主治医に「一包化にしてほしい」と伝えるか、かかりつけ薬局に相談することで対応してもらえます。また日本老年薬学会は2024年の「高齢者施設の服薬簡素化提言」の中で、服薬回数を減らし可能であれば「昼食後1回」にまとめることを推奨しており、在宅療養でも状況に応じて活用が広がりつつある考え方です。

服薬ゼリーと剤形の工夫

嚥下機能（えんげきのう：食べ物や薬を飲み込む機能）が低下した方には、服薬ゼリーの活用が有効です。粉薬や錠剤をゼリーに包むことで飲みやすくなります。薬を砕いてよいかどうかは必ず薬剤師に確認が必要ですので、独断での粉砕は避けましょう。剤形変更は主治医・薬剤師への相談で対応できます。

まとめ

在宅療養中の薬の管理は、ご家族だけで抱え込む必要はありません。訪問看護師は服薬確認・薬のセット・体調観察を通じて、毎日の服薬を安全に継続するためのサポートを行います。さらに訪問薬剤師（居宅療養管理指導）と連携することで、処方内容の見直しや一包化対応など、より専門的なチームケアが実現します。

「飲み忘れが多くなってきた」「何種類も薬があって管理できない」「認知症で薬を嫌がる」——こうした悩みを抱えておられる方は、ぜひ一度ご相談ください。私たちすえひろ訪問看護ステーションは、制度にとらわれず、利用者様お一人おひとりが安心して在宅療養を続けられるよう、諦めずに一緒に考えていきます。

まずはかかりつけ医・ケアマネジャーへご相談いただくか、当ステーションへ直接お問い合わせください。

【お問い合わせ先】 すえひろ訪問看護ステーション 受付時間：平日9:00〜17:00

よくある質問

Q. 訪問看護師は薬をセットしてくれますか？ A. はい、訪問看護師はお薬カレンダーや服薬ケースへの薬のセットを行うことができます。「服薬ができているか確認する」だけなら訪問介護でも対応できますが、薬のセットや服薬による体調変化の観察は看護師の専門的な支援が必要です。利用者様の状態に合わせてサポート内容を調整します。

Q. 認知症で薬を嫌がる場合、どう対応してもらえますか？ A. 拒薬（薬を飲むことを拒否すること）の背景には、副作用・嚥下の苦しさ・薬の必要性が理解できないなどの理由があります。訪問看護師はその理由を探りながら、一包化による簡素化・剤形変更の提案・服薬タイミングの工夫などを主治医・薬剤師と連携して検討します。「無理やり飲ませる」ではなく、本人の気持ちに寄り添いながら最善策を考えます。

Q. 訪問薬剤師（居宅療養管理指導・在宅患者訪問薬剤管理指導）と訪問看護は一緒に使えますか？ A. はい、両方を同時に利用することができます。要介護認定を受けている方には介護保険の「居宅療養管理指導」、そうでない方には医療保険の「在宅患者訪問薬剤管理指導」として薬剤師の訪問を利用できます。訪問看護師が日常的な服薬確認・体調観察を担い、訪問薬剤師が処方内容の専門的な評価・一包化・残薬管理を担うことで、役割を補い合った安全な在宅薬物療法が実現します。ケアマネジャーと相談しながらケアプランに組み込むことができます。

Q. 薬の種類が多すぎて管理が大変です。減らしてもらえますか？ A. 薬を減らす判断は主治医が行いますが、訪問看護師は「残薬が多い」「副作用が疑われる症状がある」といった日常の観察を主治医・薬剤師に伝えることができます。厚生労働省が推進する「ポリファーマシー対策」（多剤服用に関連した有害事象を防ぐ取り組み）の一環として、処方の見直しにつながることがあります。ご遠慮なくご相談ください。

Q. 在宅療養中の服薬管理に訪問看護を使いたい場合、どこに相談すればいいですか？ A. まずはかかりつけ医またはケアマネジャーにご相談ください。「服薬管理のサポートが必要」とお伝えいただければ、訪問看護の利用をケアプランに組み込む手続きを進めてもらえます。すでに介護保険を利用されていない場合は、地域の地域包括支援センターへの相談も可能です。

【参考資料・相談窓口】

厚生労働省 高齢者医薬品適正使用ガイドライン・統計

• 高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）（厚生労働省）
• 高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編 療養環境別）（厚生労働省）
• 地域における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方（厚生労働省）
• 令和5年社会医療診療行為別統計の概況（厚生労働省）
• 高齢者施設の服薬簡素化提言（日本老年薬学会、2024年5月）

相談窓口

• 地域包括支援センター（厚生労働省）
• 認知症の人と家族の会（認知症・服薬に関するQ&A掲載）